Fascicolo Sanitario Elettronico, cos’è, a che serve e come attivarlo

Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) è uno degli strumenti in cui si sostanzia la Sanità Digitale, insieme alle ricette elettroniche, alla telemedicina , le app e a tutti quegli interventi che si basano sull’impiego delle tecnologie ICT in ambito sanitario per riorganizzare e potenziare i servizi, coordinare l’attività dei diversi operatori, garantire una migliore e più semplice comunicazione e interazione con utenti e aziende potenzialmente coinvolte come fornitori a livello centrale, regionale e locale.

Cos’è il Fascicolo sanitario elettronico

Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) è lo strumento attraverso il quale il cittadino può tracciare e consultare tutta la storia della propria vita sanitaria, condividendola con i professionisti sanitari per garantire un servizio più efficace ed efficiente. Esso è in effetti definito come uno strumento che raccoglie “l’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l’assistito” (DPCM n.179/2015) e si colloca in una ampia gamma di attività relative all’erogazione di servizi sanitari, dalla prevenzione alla verifica della qualità delle cure.

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Il FSE ha un orizzonte temporale che copre l’intera vita del paziente, in quanto è alimentato in maniera continuativa dai soggetti che lo prendono in cura nell’ambito del SSN e dei servizi socio-sanitari regionali. In esso dunque dovrebbe confluire teoricamente l’intera storia clinica di una persona generata da più strutture sanitarie, e se possibile anche arricchita da ulteriori documenti caricati online nel FSE dall’utente/assistito stesso.

Come funziona il Fascicolo sanitario elettronico e cosa contiene

L’FSE è istituito, previo consenso dell’assistito, dalle Regioni e Province Autonome, nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, per le finalità di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione perseguite dai soggetti del SSN e dei servizi sociosanitari regionali che prendono in cura l’assistito. Tali soggetti, nel caso in cui il cittadino lo desideri e li autorizzi esplicitamente, possono consultare online i documenti sanitari digitali contenuti nel FSE per finalità di cura.

All’interno del FSE possono confluire tutte le informazioni sanitarie che descrivano lo stato di salute dell’assistito e tutti i documenti sanitari, come ad esempio prescrizioni di medicinali, prescrizioni di visite specialistiche, prescrizioni di esami di laboratorio o con l’ausilio di altra strumentazione diagnostica, referti di laboratorio, referti radiologici, referti di visite specialistiche, verbali di pronto soccorso, lettere di dimissione ospedaliera, terapie, anamnesi e recentemente anche i risultati dei tamponi anti-Covid-19 ed il Green Pass una volta ottenuto.

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Il popolamento del Fascicolo può avvenire mediante l’inserimento di tutti i dati e i documenti prodotti dal momento in cui è stato dato il consenso o, quando specificato nell’informativa, anche con tutta la documentazione prodotta in precedenza e resa disponibile in formato digitalizzato, sempre se l’assistito dia il suo consenso anche al pregresso.

Tutte le informazioni e i documenti che costituiscono il FSE dovrebbero essere resi interoperabili per consentire la sua consultazione e il suo popolamento in tutto il territorio nazionale e non solo nella regione di residenza dell’assistito.

Come attivare il Fascicolo Sanitario Elettronico

L’attivazione del FSE da parte dei cittadini può avvenire secondo diverse modalità in quanto ogni regione o provincia autonoma può prevedere autonomamente una o più procedure di attivazione, attribuendo inoltre ai Medici di Medicina Generale un ruolo più o meno attivo in tali procedure^[1].

Tra le possibili modalità di attivazione vi sono:

• il recarsi presso il Medico di Medicina Generale (MMG) o il Pediatra di Libera Scelta (PLS),
• il recarsi presso il personale delle strutture appartenenti al Servizio Sanitario Nazionale (SSN),
• direttamente on-line tramite un portale dedicato e con le autenticazioni necessarie,
• presso sportelli dedicati al cittadino o in Punti Territoriali di Accesso (PTA) (anche presso altre PA come ad esempio i comuni di residenza)
• in occasioni di eventi dedicati alla promozione di questo strumento e degli altri servizi di sanità digitale.

Qualunque modalità venga utilizzata è prevista la richiesta al cittadino di un esplicito e libero consenso^[2], a seguito della presa visione dell’informativa completa che spiega che cos’è il FSE, cosa comporta la sua attivazione, quali sono le sue finalità, chi può consultarlo e chi può alimentarlo, come revocare il consenso e come oscurare alcuni dati, come previsto dal DPCM n. 178/2015. Una volta dato il consenso alla creazione del Fascicolo, l’assistito può accedervi tramite le credenziali e le modalità d’accesso stabilite dalla normativa e previste dalla regione/provincia autonoma di assistenza (credenziali regionali, SPID, TS-CNS, ecc.^[3]) ed iniziare a consultare la documentazione in esso contenuta. L’assistito può successivamente modificare le indicazioni in merito a chi può consultare il proprio FSE e cosa può essere consultato, senza alcuna conseguenza per l’erogazione delle prestazioni erogate dal SSN e dai servizi socio‐sanitari, ma anche il consenso all’alimentazione del FSE.

Obiettivi e finalità del Fascicolo Sanitario Elettronico

A livello istituzionale, il Fascicolo Sanitario Elettronico ha come principali obiettivi:

• agevolare l’assistenza del paziente;
• offrire un servizio che possa facilitare l’integrazione delle diverse competenze professionali;
• fornire una base informativa consistente.

L’iniziativa è rivolta al miglioramento complessivo della qualità dei servizi riguardanti:

1. prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione;
2. studio e ricerca scientifica in campo medico, biomedico ed epidemiologico;
3. programmazione sanitaria, verifica delle qualità delle cure e valutazione dell’assistenza sanitaria.

Il FSE rappresenta uno dei pilastri della Sanità Digitale, e punta sia al raggiungimento di significativi incrementi della qualità dei servizi erogati in ambito sanitario, sia a miglioramenti in termini di efficienza (per es. tramite processi di dematerializzazione o rivisitazione di processi clinici ed amministrativi …) e rientra tra gli interventi di innovazione e transizione digitale della PA italiana ma anche di diffusione della cultura digitale nel Paese. L’idea è quella di cercare di costruire un punto unico di condivisione e aggregazione delle informazioni rilevanti e di tutti i documenti sanitari e socio-sanitari relativi al cittadino, generati dai vari attori del SSN e dai servizi socio-sanitari regionali.

Questo dovrebbe agevolare in primo luogo l’assistito che può avere a disposizione la propria documentazione sanitaria, in forma digitale, sempre e ovunque, senza portare con sé documenti cartacei. Potrebbe quindi consentire all’assistito una maggiore libertà nella scelta della cura e nella condivisione delle informazioni che sono tutte disponibili tramite l’accesso al Fascicolo dai professionisti sanitari. Inoltre tramite il FSE possono essere svolte agevolmente una serie di operazioni che riguardano la salute (prenotazioni di visite e analisi, visualizzazione di referti, cambi di prenotazione …) che possono facilitare la qualità della vita.

Lo strumento può agevolare anche molto i cosiddetti professionisti della salute (medico o pediatra di famiglia – MMG, PLS – e i medici specialisti -MS) nel curare più agilmente e meglio i cittadini (anche in situazioni di emergenza come nel caso della recente pandemia del Covid-19) e può semplificare i rapporti tra pazienti e medici.

Fascicolo sanitario elettronico, la normativa di riferimento

La normativa vigente in merito al Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e quella relativa al trattamento dei dati personali con riferimento a quanto definito dal Garante della Privacy è ad oggi la seguente:

• Decreto Legge n. 196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”^[4];
• Articolo 12, Decreto Legge n. 179 del 18 ottobre 2012 “Ulteriori misure urgenti per la crescita del paese”^[5];
• Decreto Legge n. 69 del 21 giugno 2013 “Disposizioni urgenti per il rilancio dell’economia”^[6];
• DPCM n.178 del 29 settembre 2015 “Regolamento in materia di fascicolo sanitario elettronico”^[7];
• Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016[8] relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento generale sulla protezione dei dati);
• Decreto 4 agosto 2017 “Modalità tecniche e servizi telematici resi disponibili dall’infrastruttura nazionale per l’interoperabilità del Fascicolo sanitario elettronico (FSE) di cui all’art. 12, comma 15-ter del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221”^[9]
• Informativa semplificata per gli assistiti art. 1, comma 382 della Legge di Bilancio 2017[10] e artt. 14-17 DM 4/8/2017 “Disponibilità dei dati del Sistema Tessera Sanitaria nel FSE”.
• Decreto del 25 ottobre 2018 “Modifica del decreto ministeriale 4 agosto 2017, concernente le modalità tecniche e i servizi telematici resi disponibili dall’infrastruttura nazionale per l’interoperabilità del Fascicolo sanitario elettronico (FSE)” (http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2018/11/06/18A07058/sg).

In aggiunta, anche l’Ordinanza 651 del 19 Marzo 2020 “Ulteriori interventi urgenti di protezione civile in relazione all’emergenza relativa al rischio sanitario connesso all’insorgenza di patologie derivanti da agenti virali trasmissibili”, che ha consentito ai cittadini di ottenere dal proprio medico il “Numero di ricetta elettronica” senza più la necessità di ritirare fisicamente, e portare in farmacia, il promemoria cartaceo, coinvolge indirettamente anche il FSE in quanto la ricetta elettronica vi è inserita automaticamente.

Inoltre, con la conversione in Legge del Decreto Rilancio (DL n. 34/2020 convertito con modificazioni dalla L. 17 luglio 2020, n. 77) sono state apportate diverse novità rilevanti per il Fascicolo Sanitario Elettronico. Tra le quali si prevede che:

• vengano estese le tipologie di dati sanitari e socio-sanitari che confluiscono nel FSE includendo anche quelli che riguardano le prestazioni erogate al di fuori del SSN;
• l’attivazione e l’alimentazione del FSE diventi automatica e più agevole tramite l’eliminazione dell’obbligo del consenso dell’assistito all’alimentazione dell’archivio, oggi automaticamente aggiornato dalle strutture sanitarie, ferma restante la decisione su chi possa accedere ai dati sanitari del cittadino, attraverso il meccanismo del consenso esplicito. Resta garantito, inoltre, il diritto di conoscere quali accessi siano stati effettuati al proprio FSE;
• vengano estese le funzioni “di sussidiarietà” dell’Infrastruttura Nazionale per l’Interoperabilità dei Fascicoli Sanitari Elettronici (INI) a tutte le regioni che non hanno ancora attivato il FSE o alcuni suoi servizi e il potenziamento di INI.

Nel tempo il FSE potrà essere alimentato attraverso l’Infrastruttura Nazionale per l’Interoperabilità con i dati sanitari già disponibili in merito alla donazione degli organi, le vaccinazioni e le prenotazioni, contenuti nel Sistema Informativo Trapianti, nelle Anagrafi vaccinali regionali e nei CUP di ciascuna regione o provincia autonoma; Attualmente, a settembre 2021, le regioni in regime di sussidiarietà, ovvero con almeno una parte dei servizi erogati attraverso l’Infrastruttura Nazionale di Interoperabilità, sono 4: Abruzzo, Campania, Calabria e Sicilia.

• Siano pubblicate sul Portale nazionale del FSE, previo parere del Garante per la protezione dei dati personali, le specifiche tecniche dei documenti del FSE e del dossier farmaceutico.

Infine, con il DL 28 ottobre 2020, n. 137  “Ulteriori misure urgenti in materia di tutela della salute, sostegno ai lavoratori e alle imprese, giustizia e sicurezza, connesse all’emergenza epidemiologica da Covid-19.” e il decreto del 3 novembre 2020 “Modalità attuative delle disposizioni di cui all’articolo 19, comma 1, del decreto-legge n. 137 del 28 ottobre 2020 (c.d. “Decreto Ristori”)”, il referto elettronico del tampone antigenico rapido eseguito dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta per ciascun assistito è reso disponibile sul FSE dello stesso. I medici predispongono il referto elettronico utilizzando le funzionalità del Sistema Tessera Sanitaria che, lo rende immediatamente disponibile all’assistito direttamente nel proprio FSE e solo nel caso di esito positivo al Dipartimento di prevenzione della ASL competente per territorio tramite la piattaforma nazionale gestita dal Sistema Tessera Sanitaria. (Fonte https://www.fascicolosanitario.gov.it/)

L’effettiva diffusione del FSE tra le regioni italiane

Per quanto riguarda l’effettiva diffusione, il Fascicolo Sanitario elettronico è presente in tutte le regioni italiane, anche se con livelli di operatività, di adesione e di utilizzo diversi.

Nel dettaglio il fascicolo è operante e accessibile a tutti i cittadini e stakeholder potenzialmente coinvolti attraverso il sito istituzionale in tutte le regioni italiane: Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Liguria, Provincia Autonoma di Trento, Emilia-Romagna, Toscana, Marche, Sardegna, Puglia, Basilicata, Lazio, Molise, Friuli-Venezia Giulia, Umbria, Veneto, e più recentemente anche in Abruzzo, Sicilia, Campania e Calabria; a cui si aggiungono anche Campania e Calabria in cui attualmente però le adesioni sembrano ancora al palo. Anche nella Provincia Autonoma di Bolzano Azienda Sanitaria di Bolzano che già in precedenza metteva a disposizione degli assistiti alcuni servizi sanitari online (CUPonline, referti online e informazioni su farmacie e medici di turno ecc…), è in atto il processo di adesione e attuazione dell FSE.

Monitoraggio del livello di attuazione e di utilizzo del FSE [11]

Visitando il sito istituzionale di AgiD e Ministero della Salute con la collaborazione del CNR, consente di visualizzare i servizi del FSE erogati dalle Regioni e gli indicatori di monitoraggio di attuazione ed utilizzo.

Secondo tale fonte, come rilevato dall’indagine che ho condotto (dati al 14/09/2021), il Fascicolo sanitario elettronico è in qualche modo presente in tutte le Regioni e province autonome italiane, comprese quelle a statuto speciale, sono stati attivati 57.462.339 FSE per un totale di 330.394.898 referti digitalizzati, mentre a quanto pare tutte le regioni con FSE “attivo” (17) hanno aderito all’interoperabilità dei fascicoli ed hanno già effettuato positivamente i test di interoperabilità con la piattaforma centrale. [13]

È significativo segnalare come l’emergenza sanitaria del Covid-19 abbia contribuito significativamente a diffondere l’adesione, e si spera anche l’utilizzo, di questo strumento da parte dei cittadini.

Confrontando i dati di adesione al FSE al precedente aggiornamento dei dati di questo articolo (al 01/01/2021), in circa 9 mesi gli FSE attivi sono passati da 28.206.659 a 57.462.339, quindi si sono raddoppiati e il totale dei referti digitalizzati da 288.279.036 a 330.394.898. Quindi i nuovi FSE aperti sono molto aumentati ma il loro utilizzo non altrettanto. In precedenza, come sottolineava Lucia Conti riferendo dei risultati emersi nella sessione dedicata alla Sanità digitale nell’ambito del Forum Risk Management, svoltosi a fine 2020-inizio 2021  ad Arezzo ma fruibile in modalità virtuale in considerazione delle restrizioni anti-covid “solo fino a pochi mesi fa – a maggio per l’esattezza – i Fascicoli sanitari elettronici attivati erano solo 17 milioni.

Al monitoraggio [9] dell’attuazione dell’FSE è al completo o quasi in Calabria (100%), Lombardia (100%), Puglia (100%), Sicilia (100%), Toscana (100%), Valle d’Aosta (100%), Emilia-Romagna (99%), Lazio (99%), Marche (99%), Molise (99%), Sardegna (99%), Campania (98%), e Provincia Autonoma di Trento (97%). Molto bene anche Friuli- Venezia Giulia (96%), Veneto (95%), Piemonte (94%), Provincia Autonoma di Bolzano (92%), Basilicata (92%), Liguria (86%), Umbria (85%). Da migliorare e Abruzzo (36%).

Per quanto riguarda l’utilizzo da parte dei medici (dati riferiti al secondo trimestre 2021 o ultimo aggiornamento rilevato per singola regione), sono in testa quelli di Emilia-Romagna (100 %), Lombardia (100%), Valle d’Aosta (100%), Sardegna (100%), Trento (100%), Puglia (99%), Veneto (99%), e Sicilia (81%), Friuli Venezia-Giulia (74 %), Umbria (73 %). Da migliorare l’utilizzo da parte dei medici delle Marche (47%), Lazio (22%), Toscana (10 %), e infine Molise e Piemonte 3%. Per le altre regioni non disponibili dati sugli utilizzi, forse per questioni meramente tecniche.

Sul versante utilizzo almeno una volta negli ultimi 90 giorni da parte dei cittadini (dati riferiti al secondo trimestre 2021 o ultimo aggiornamento rilevato per singola regione), sono in testa Lombardia e Sardegna (100 %), Trento (97%) seguono, sulla base dei dati disponibili, Emilia-Romagna (89%) Friuli-Venezia Giulia (82%), Piemonte (71%), Veneto (65%), Toscana (59%), Valle d’Aosta (55%), Liguria (37%), Puglia (28%), Sicilia (17%), Umbria (9%), Molise e Marche (2%), Lazio e Basilicata al 2%.

Per ciò che concerne l’impiego da parte degli operatori sanitari (operatori sanitari abilitati al FSE) (dati riferiti al secondo trimestre 2021 o ultimo aggiornamento rilevato per singola regione): al 100% ci sono Trento, Lombardia e Toscana, seguiti da Sardegna (95,25%), Veneto (89 %), Piemonte (76,2 %), Puglia (71,6%) e Emilia-Romagna (60,62%). Bene anche Valle d’Aosta (31%), Friuli-Venezia Giulia (23,29 %), Marche (19 %), Sicilia (14,42 %), Basilicata (10%), e Molise (3%). Per le altre regioni non disponibili dati sugli utilizzi, forse per questioni meramente tecniche.

Infine, sempre con riferimento all’impiego da parte degli operatori sanitari (aziende sanitarie che alimentano il FSE) (dati riferiti al secondo trimestre 2021 o ultimo aggiornamento rilevato per singola regione): al 100% Veneto e Toscana, seguono Emilia-Romagna (98,85%), Friuli-Vneezia Giulia (98,43%), Sardegna (86.75%), Lombardia (79,73%), Valle d’Aosta (78%), Sicilia (65,42%), Puglia, (55,3%), Lazio (23,05%), Piemonte (18,4%), Liguria (17,14 %), Campania (2,71%), Umbria (2%). Per le altre regioni non disponibili dati sugli utilizzi, forse per questioni meramente tecniche.

È interessante rilevare che la Commissione Europea sta realizzando la rete informatica per assicurare l’interoperabilità dei servizi di sanità elettronica attraverso il programma europeo Connecting Europe Facility (CEF). L’obiettivo è quello di garantire l’assistenza sanitaria transfrontaliera tra gli Stati Membri dell’Unione Europea anche attraverso strumenti digitali. I primi servizi attivati (dal 2018) sono quelli a sostegno dell’interoperabilità comunitaria del Patient Summary e dell’ePrescription/eDispensation attraverso la realizzazione di una infrastruttura dedicata e connessa alla rete nazionale di interoperabilità dei fascicoli sanitari regionali.

Il progetto per la sua realizzazione è denominato “Deployment of generic cross border eHealth services -National Contact Point eHealth” (NCPeH). In Italia, il progetto è iniziato ufficialmente nel gennaio 2017 e la conclusione è prevista a fine 2021.

Come promuovere l’effettiva adesione e utilizzo del FSE^[14]

Sono stati fatti diversi passi avanti nella diffusione/attuazione del Fascicolo Sanitario Elettronico da parte delle diverse regioni, ma ancora un po’ di strada sembra però da percorrere per quanto riguarda l’effettiva adesione e utilizzo di questo strumento da parte di cittadini, medici e altri operatori sanitari potenzialmente interessati.

Dal lato della domanda di servizi sanitari, risulta dunque utile continuare a promuovere la diffusione e l’effettivo utilizzo del Fascicolo Sanitario Elettronico da parte dei cittadini di tutte le fasce d’età, livello di studio, professione… Il terreno è pronto se si considera che ad ora “il 41% dei cittadini usa app o wearable device per la salute. Se il 23% prenota le visita via web. E il 19% paga una visita online”. Se il 19% comunica con il medico via mila, il 17% via whatsapp e il 15% tramite Sms”. Non solo: “Più dell’8’% dei medici usa già oggi le e-mail per scambiarsi informazioni di tipo e oltre il 60% usa whatsapp” (https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=91004).

Potrebbe risultare strategico in tal senso puntare su iniziative di comunicazione e formazione specificamente indirizzate a categorie di utenti che potrebbero potenzialmente risultare i fruitori ottimali, come malati cronici e donne in gravidanza (come suggerisce anche Paolo Colli Franzone) o madri/padri che lavorano e/o non possono contare sulla rete familiare di supporto nella gestione delle pratiche sanitarie familiari.

Queste iniziative risultano quanto mai adeguate anche in questo periodo particolare in cui la mobilità dei cittadini è stata talvolta limitata da disposizioni orientate alla salvaguardia della salute pubblica a causa dell’emergenza sanitaria dovuta al Covid-19 .

In aggiunta, risulta fondamentale individuare e promuovere con iniziative specifiche, anche in termini di utilizzo della multi-canalità e di valorizzazione del ruolo delle farmacie come presidio del SSN sul territorio, che aiutino a conoscere e prendere confidenza con l’FSE regionale e i relativi servizi, le categorie potenzialmente svantaggiate dal digital divide (anziani, persone poco alfabetizzate nelle ICTs, residenti in zone mal coperte da rete internet…) che potrebbero però beneficiarne davvero molto. Inoltre, sono significative le potenzialità del FSE per quanto concerne la cura delle malattie croniche in cui invece non è particolarmente sfruttata, vuoi per l’età media dei malati cronici elevata, vuoi per il tipo di istituzioni sanitarie coinvolte- gli ospedali che sono quelle meno digitalizzate-, vuoi per il tipo di prescrizioni ed analisi che a volte sono escluse dal FSE.

Dal lato dell’offerta invece, si rende sicuramente necessario in alcuni contesti fare migliore chiarezza sui ruoli, compiti e competenze che dovrebbero essere assunti dagli medici di famiglia, pediatri di libera scelta e gli altri specialisti e operatori sanitari nel percorso di implementazione, utilizzo e promozione dell’FSE. L’attribuzione di una eccessiva responsabilità ai medici nel promuovere e diffondere il FSE può risultare infatti non in linea con le effettive competenze e ambito di attività di questi soggetti, se non addirittura controproducente. Bisogna infatti tener conto che i medici sono tenuti a rispettare una deontologia professionale e che alcune delle procedure di attivazione e utilizzo del FSE esistenti a livello regionale potrebbero in qualche modo creare dei dubbi di legittimità da parte dei medici fino a giungere a casi di obiezione di coscienza sulla diffusione dei dati sensibili^[15].

FSE, questioni aperte e problemi da affrontare

Differenze nei contenuti e modalità di accesso

Oltre al problema della effettiva diffusione e utilizzo del FSE le questioni aperte riguardano in primo luogo il perdurare di differenze nei contenuti e modalità di accesso ai FSE regionali.

In effetti i servizi messi a disposizione dei cittadini/utenti e degli operatori sanitari attraverso i Fascicoli sanitari elettronici sono diversi da regione a regione, la consultazione dei referti e dei documenti clinico sanitari è sempre presente, ma in talune regioni alcuni servizi di e-health possono essere offerti e gestiti separatamente in specifiche aree dei siti istituzionali.

In alcune regioni il FSE ha assunto anche denominazioni peculiari: nella Provincia Autonoma di Trento si chiama TreC (Cartella Clinica del Cittadino) (e Fast TreC); in Veneto “Sanità km zero Fascicolo”.

Per esempio, in Lombardia i servizi di prenotazione/disdetta online, il pagamento online, così come la scelta e revoca del MMG/PLS e le ricette sono offerti nell’area Servizi Sanitari online e l’accesso avviene sempre con smart card (Tessera Sanitaria Carta Nazionale dei Servizi TS-CNS) ma separatamente dal FSE, che pure offre anche i servizi sopra citati, mentre in Emilia-Romagna sono tutti servizi presenti e integrati nel FSE. In Sardegna poi, per esempio, il FSE comprende non solo la Scheda individuale per le emergenze (Patient Summary – EDS) altrove non specificamente presentata, ma anche i Certificati medici di malattia online INPS e INAIL che in altre Regioni sono accessibili da altri portali. Infine in Trentino e Toscana esiste per esempio anche la funzione diario in cui i cittadini possono annotare informazioni personali (es. dati relativi al nucleo familiare, dati sull’attività sportiva, dati sullo stile di vita), file di documenti sanitari (es. referti di esami effettuati in strutture non convenzionate, referti archiviati in casa o precedenti all’attivazione del fascicolo, un diario degli eventi rilevanti (visite, esami diagnostici, misure dei parametri di monitoraggio), promemoria per i controlli medici periodici. In altre Regioni, invece queste opportunità non sempre sono presenti, o, come nel caso dell’Emilia-Romagna, sono contemplate in sezioni separate (caricati da me, archiviati, note personali).

Quanto alle modalità di accesso, esso è sempre possibile tramite SPID, spessissimo con CIE e/o TS-CNS e la combinazione delle seguenti procedure:

• Credenziali rilasciate, secondo diverse procedure, dalle regioni (o Città) anche nell’ambito di iniziative di digitalizzazione della PA (Friuli-Venezia Giulia, Piemonte, Puglia).
• Tessera Sanitaria – Carta Nazionale dei Servizi (TS-CNS), con o senza l’ausilio di lettori di smart-card (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Emilia-Romagna, Lazio, Lombardia, Marche, Piemonte, Puglia, Sardegna, Sicilia, Toscana, Umbria, Valle d’Aosta, PA Trento, PA Bolzano)
• Carta Identità Elettronica – CIE, con o senza l’ausilio di lettori di smart-card (Basilicata, Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Piemonte, Puglia, Toscana, Umbria, Valle d’Aosta, Veneto, e PA Bolzano)
• SPID (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Molise, Piemonte, Puglia, Sardegna, Sicilia, Toscana, Umbria, Valle d’Aosta, Veneto, PA Trento, e PA Bolzano)
• Autenticazione con User ID, password e OTP anche tramite apposite app (Basilicata, Lombardia – solo per utenti FSE minorenni).

• PIN cohesion: ovvero una terna statica di informazioni costituiti da codice fiscale/ password/ PIN che sono consegnate all’utente attraverso una busta retinata segreta, da ritirare personalmente presso tutti gli uffici di Regione Marche disponibili per l’attivazione della Tessera Sanitaria Elettronica.

Differenze nel back-office e tecniche

Alle differenze nella parte di “front-line” del Fascicolo Sanitario Elettronico presentate in precedenza, si aggiungono anche molte differenze nel “back-office” dello stesso, in quanto le piattaforme, gli standard e gli strumenti utilizzati sono spesso diversi da regione a regione, anche se in alcuni casi si è provveduto a ri-utilizzare le soluzioni infrastrutturali di alcune regioni più o meno anticipatrici (come avvenuto con successo tra Trentino e Valle d’Aosta o tra Veneto e Lazio). Queste differenze possono rendere estremamente complessa la migrazione dei dati e documenti sanitari dei cittadini e dunque di integrazione tra servizi e strumenti di Sanità Digitale e FSE tra le diverse regioni in caso di trasferimento da una regione italiana all’altra.

Investimenti sulla interoperabilità e armonizzazione di interfacce e infrastrutture (come richiesto anche dalla stessa AgID) risultano dunque particolarmente urgenti da completare e mettere in funzione al di là delle dichiarazioni d’intenti, sia pur lodevoli.

In aggiunta permangono ulteriori incognite di tipo prettamente tecnico, per esempio collegate all’impossibilità di inserire tutti i tipi di referti e documenti nel FSE. L’archiviazione digitale può presentare anche problematiche di aggiornamento, archiviazione e consultazione, talvolta anche a causa di cambiamenti o adeguamenti degli applicativi.

Come Mangia ha recentemente suggerito, tra le sfide da affrontare e superare nel breve per l’e-health c’è “il potenziamento dell’infrastruttura tecnologica e applicativa del Ministero della Salute e il miglioramento della raccolta, del processo e della produzione di dati NSIS a livello locale, nonché lo sviluppo di strumenti di analisi avanzata per studiare fenomeni complessi e scenari predittivi. È anche prevista la creazione di una piattaforma nazionale dove domanda ed offerta di servizi di telemedicina forniti da soggetti accreditati possa incontrarsi”.

La garanzia della sicurezza

Un altro problema collegato a quelli appena sottolineati è la garanzia della sicurezza per l’accesso ai dati personali e la privacy dei cittadini, di cui si è accennato anche con riferimento al ruolo dei MMG, PLS e altri specialisti del sistema sanitario nazionale. Si tratta di una criticità sia dal punto di vista politico, sia operativo, sia giuridico su cui il Garante ha offerto molte indicazioni e su cui le regioni hanno dovuto e dovranno lavorare e investire molto, dato anche il continuo evolversi tecnologico e nei reati in questi ambiti.

La necessità di collaborare e dialogare fattivamente per non perdere ulteriore tempo

La collaborazione e il dialogo fattivo tra aziende sanitarie, regioni, Ministero e altre istituzioni (come l’AgID) sono dunque irrinunciabili sia dal punto di vista tecnico, sia da quello politico e di governance. Dopo molti ritardi, diversa strada è stata percorsa, ma ancora molta ne rimane per risolvere i problemi e implementare un sistema organico di fascicoli sanitari elettronici a livello nazionale che coadiuvi il dialogo e la cooperazione tra territori, persone, istituzioni e imprese impegnate nel settore della salute.

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1. Vedi i paragrafi ‘Come promuovere l’effettiva adesione e utilizzo del FSE’ e ‘FSE, questioni aperte e problemi da affrontare’. ↑
2. Tuttavia, in Veneto è stata adottata una procedura di adesione al FSE che è focalizzata sui MMG/PLS che li ad attivare direttamente dal proprio PC il fascicolo e la messa disposizione dei dati sensibili e medici attraverso una serie di click, che potrebbe in qualche modo bypassare l’iter richiesto dal DPCM. ↑
3. Vedi paragrafo su questioni aperte  ↑
4. http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.legislativo:2003-06-30;196!vig=  ↑
5. http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.legge:2012-10-18;179!vig=  ↑
6. http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.legge:2013-06-21;69!vig= ↑
7. http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.del.presidente.del.consiglio.dei.ministri:2015-09-29;178!vig=  ↑
8. https://www.fascicolosanitario.gov.it/sites/default/files/public/media/Regolamento%20UE%202016%20679.%20Con%20riferimenti%20ai%20considerando.pdf ↑
9. http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2017/08/22/17A05772/sg ↑
10. https://www.fascicolosanitario.gov.it/sites/default/files/public/media/FSE%20informativa%20semplificata%20-%20Dati%20TS_0.pdf ↑
11. Dati raccolti e aggiornati al 25/02/2019  ↑
12. Il DPCM del 29 settembre 2015 n. 178 stabilisce infatti che ciascuna regione e provincia autonoma deve istituire il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) attraverso una infrastruttura tecnologica capace di interoperare con le altre soluzioni regionali di FSE, esponendo opportuni servizi che consentono la realizzazione di una serie di processi interregionali. I servizi di interoperabilità permettono di effettuare le operazioni di ricerca, recupero, registrazione, cancellazione di documenti e trasferimento indice del FSE. Le modifiche normative intercorse nell’ambito della Legge di Bilancio del 2017 (Legge 11 dicembre 2016, n. 232 pubblicata nella GU n. 297 del 21 dicembre 2016) hanno introdotto, per semplificare l’interoperabilità dei sistemi regionali di FSE, l’Infrastruttura Nazionale per l’Interoperabilità (INI), la cui progettazione è a cura dell’Agenzia per l’Italia Digitale, in accordo con il Ministero della Salute e il Ministero dell’Economia e delle Finanze e con le regioni e le province autonome, e la cui realizzazione è curata dal Ministero dell’Economia e delle Finanze..  ↑
13. Vedi Circolare AgID n. 4 /2017 del 1° agosto 2017 “Documento di progetto dell’Infrastruttura Nazionale per l’Interoperabilità dei Fascicoli Sanitari Elettronici (art. 12 – comma 15-ter – D.L. 179/2012)” https://www.fascicolosanitario.gov.it/CircolareAgID-n.4%20/2017-del-1%C2%B0/agosto/2017 ↑
14. Vedi anche https://dev.agendadigitale.eu/sanita/cartella-clinica-elettronica-e-fascicolo-sanitario-elettronico-strumenti-essenziali-per-il-sistema-sanitario-di-domani/ ↑
15. Per es. vedi https://www.ilfattoquotidiano.it/2018/10/19/salute-la-privacy-e-il-fascicolo-digitale-regione-che-vai-e-regole-che-trovi-medici-obiettori-va-difesa-privacy-degli-assistiti/4704543/ ↑