Telemedicina: cambiare gli ambulatori specialistici per creare ponte ospedale-territorio

Telemedicina: e se l’organizzazione ambulatoriale specialistica cambiasse, e venissero inseriti negli orari degli ambulatori alcuni slot per comunicare in telemedicina con il medico di base?

In questo modo, i problemi clinici e terapeutici verrebbero affrontati con la contemporanea presenza del medico di base e dello specialista, con il conseguente aumento di sicurezza da parte del paziente; la visita verrebbe effettuata in telemedicina; l’ecografia eseguita a domicilio o gli altri esami strumentali verrebbero discussi in diretta con lo specialista.

Dall’esperienza è infatti emerso come occorrano specifici canali di comunicazione in telemedicina per la condivisione di informazioni cliniche e la richiesta di consulenze da parte dei MMG per il Centro TAO/NAO.

In ambito reumatologico, l’ASST Ovest Milanese ha attivato un progetto in cui un medico dedicato alla reumatologia ha svolto il ruolo di link tra ospedale e territorio, condividendo anche via webinar semplici protocolli diagnostici e terapeutici con i colleghi del territorio, per gestire in modo sinergico le più frequenti patologie reumatologiche. È stata sempre attiva una linea telefonica diretta con lo specialista in caso di necessità, mentre erano riservati degli slot per le visite in urgenza su richiesta dei colleghi della MG. Tutto ciò ha determinato un graduale empowerment specialistico sul territorio, la capacità di avviare terapie in urgenza e l’invio del paziente con un set di esami già appropriato, che ha permesso di evitare accessi ospedalieri e di instaurare precocemente terapie adeguate.

Telemedicina: i progetti PONTE e TELEDIABE dell’ASST Ovest Milanese

L’Azienda Socio Sanitaria Territoriale Ovest Milanese ha avviato da molti anni modalità organizzative tese al raccordo fra la cura della fase acuta della malattia e il reinserimento nell’ambiente quotidiano di vita, con prolungati interventi a supporto di una crescente fragilità, per favorire l’integrazione dei servizi e il lavoro di rete dei servizi sanitari, sociali e assistenziali.

Il Dipartimento di Area Medica ha sviluppato due progetti di telemedicina: i progetti “PONTE” e “TELEDIABE”.

Il progetto “PONTE – PRogetto Ospedale Nel Territorio” ha previsto l’integrazione di tecnologie di telemonitoraggio nel servizio di dimissione protetta già attivo presso l’Ospedale di Legnano. Ha permesso così il raccordo tra assistenza ospedaliera ed assistenza sul territorio erogata tramite il medico di medicina generale (MMG), migliorando la qualità dell’assistenza ed incidendo sugli outcome clinici. Per il progetto, sono stati arruolati pazienti in grado di utilizzare semplici device come uno smartphone e di trasmettere dati a una piattaforma aziendale gestita dagli operatori infermieristici. I segnali di alert sono stati comunicati al medico referente del paziente. Si è potuto arrivare quindi alla diagnosi remota di scompensi cardiaci in pazienti complessi non attualmente spiegabili (es. fibrillazione atriale parossistica) o a quadri patologici apparentemente riconducibili a refrattarietà ai trattamenti.

I dati clinici del progetto “TELEDIABE – TELEconsultation in type 1 DIABEtes mellitus” hanno dimostrato una diminuzione degli episodi di ipoglicemia e dell’emoglobina glicata nei pazienti a domicilio in televisita. I pazienti in telemedicina sono stati pienamente soddisfatti del programma (96.6%), riferendo un miglioramento nell’autogestione (73.3%) e un considerevole risparmio di tempo (217 minuti in media) e di costi (80 euro in media, da 10 a 400 euro).

La televisita ai tempi del Covid: l’esperienza dell’ospedale di Legnano

Di recente, all’interno dell’ospedale di Legnano sono state eseguite visite specialistiche, inizialmente reumatologiche, con applicativi di telemedicina.

Il 5 gennaio scorso è stata eseguita una prima visita reumatologica di controllo in telemedicina con una paziente in trattamento cronico con farmaci biologici. Grazie all’organizzazione con il CUP aziendale è stato possibile contattare la paziente tramite mail dalla piattaforma regionale di ARIA e farle ricevere le credenziali di accesso con l’orario dell’appuntamento.

La visita si è svolta regolarmente, con una buona visualizzazione, tramite tablet della paziente, per poter avere una visione “mobile” dei distretti anatomici in cui veniva chiesta una visualizzazione, impossibile con una postazione fissa.

In reumatologia, se non in casi sporadici, non è contemplabile una mancata aderenza alla terapia: in caso di sospetto di mancata risposta o non risposta alla terapia, resta comunque inevitabile una programmazione in tempi brevi di una valutazione in presenza.

Grazie all’accesso al portale aziendale, contemporaneamente alla visita sono stati visualizzati anche gli esami ematici eseguiti dalla paziente ed è stato redatto il referto, inviato direttamente alla paziente che lo ha scaricato dal proprio fascicolo sanitario insieme alle impegnative per gli esami e la visita di controllo.

L’esperienza è stata positiva: una modalità che prevede anche l’espressione di consensi informati ai fini della gestione dei dati e che è sicuramente proponibile in campo reumatologico a pazienti stabilizzati o nei casi in cui non sia necessario un monitoraggio stretto dei dati obiettivi clinici, trova sicuramente una sua collocazione negli ambulatori dedicati ai rinnovi dei piani terapeutici, in cui la visita si basa sul controllo dei dati strumentali o nell’ambulatorio dell’osteoporosi, dove principalmente la visita avviene con il controllo degli esami effettuati.

Da un primo sondaggio, avvenuto anche in altre realtà dove in periodo di lockdown le visite in presenza erano limitate, è emerso che attraverso l’utilizzo della televisita il paziente si è sentito preso in carico e non abbandonato da parte dello specialista, anche limitatamente alla patologia in esame. Le criticità che avrebbero potuto presentarsi in relazione alla dimestichezza con i device informatici, sorprendentemente non hanno rappresentato un ostacolo. Sia i pazienti che i caregiver non hanno riscontrato problematiche importanti. Si sottolinea il grado di soddisfazione del 65% circa, nonostante la novità della metodica di approccio.

Telemedicina: le applicazioni possibili durante il lockdown e oltre

L’applicazione della Telemedicina ha quattro campi di grande interesse nell’ambito dell’area medica:

1. Il paziente che non necessita di visita, ad esempio follow up di pazienti in trattamento per il diabete, l’osteoporosi, in terapia anticoagulante etc;
2. Il paziente complesso fragile polipatologico a domicilio, che può essere collegato in remoto insieme al medico di medicina generale e lo specialista;
3. La televisita in diretta, eseguita dal medico di medicina generale in collegamento con il medico specialista, per diagnosi e terapia;
4. La trasmissione di immagini cliniche e radiologiche tra medico di medicina generale e specialista per diagnosi e/o cambiamenti terapeutici.

Un campo di utilità soprattutto rivolto alla gestione in periodo di lockdown potrebbe essere nel monitoraggio dei pazienti anche con patologie più impegnative, al fine di evitare accessi impropri in ambito ospedaliero, decidendo sulla base della televisita la necessità di una visita in presenza (analogamente a quanto si era fatto con il consulto telefonico).

La televisita potrebbe avere inoltre un ruolo importante negli ambulatori internistici in cui non vi è una stretta necessità di visita del paziente (es. coagulazione , diabetologia).

È indispensabile avere una minima conoscenza informatica, almeno dell’uso della mail e dello smartphone o anche un caregiver che abbia questi requisiti. Dall’esperienza del consulto telefonico possiamo sicuramente affermare che tale problema non sembra attualmente sussistere.

Bibliografia

1. Mazzone A., “Specialisti dal generalista”, Corriere Medico del 29 novembre 2007
2. Decreto 13848 Regione Lombardia per progetto di ricerca indipendente assegnato al Dipartimento area medica di Legnano “Approvazione dei progetti di ricerca indipendenti in ambito oncologico, cardiocerebrovascolare e malattie rare”, presentati dalle aziende ospedaliere e dagli IRCCS pubblici e privati e relativa assegnazione dei finanziamenti. Regione Lombardia 11 dicembre 2009.
3. Stefani I. et al., “Call centre clinic:an innovative model for the integration of treatment in the Hospital/territory”, EHMA Annual Conference 22-24 June 2011 Porto, Portogallo.
4. Foglia E. et al, “When hospital and territory are integrated: the story of a successful project”, EHMA Annual Conference 22-24 June 2011, Porto, Portogallo.
5. Mazzone A. Guest editors “The clinical competence in Internal medicine”, Italian Journal of Medicine, Volume 5; 2011.
6. Scolari F. et al, “Efficienza, efficacia e primary care: valutazione delle performance di forme associative per MMG”, XVII convegno Associazione Italiana di Economia Sanitaria, Roma Università Cattolica del Sacro Cuore, 15-16 novembre 2012
7. Stefani I. et al, “Hospital and territory integration: a project work Cardiovascular Disease 2012”, Clinical master class, 6-7 September 2021, Atene, Grecia.
8. Stefani I., “The importance of a comprehensive vision”, N Engl. J. Med. 366;1366-1369.
9. Stefani I. et al “Sperimentazioni organizzative in medicina interna:l’ambulatorio call center”, Economia e management, 34-42;2013
10. Stefani I. and Mazzone A., “Come organizzare l’Area Medica per affrontare le nuove sfide della complessità clinica ed assistenziale”, Quaderni Italian Journal of Medicine 2;54-59; 2014.
11. Stefani I. and Mazzone A., “Nuovi assetti organizzativi in area medica:aspetti gestionali clinici ed economici”, Quaderni Italian Journal of Medicine 2;125-130; 2014.
12. Mazzone A “iPhone or smartphone support diagnosis in internal medicine”, Italian Journal of Medicine 9;93,2015.
13. Stefani I., Scolari F. and Mazzone A, “Integrated care in the management of chronic diseases: an Italian perspective”, Eur J Internal Med 36;9-10;2016
14. Stefani I., Bertuzzi F. and Mazzone A., “New models in health care monitoring and intervention: Legnano medicine Department experiences in tele-monitoring and tele-consulting in chronic and diabetic patients. Innovation exchange When space meets health”, Esa meeting NOORDWIK Olanda 8 November 2016.
15. Stefani I., Teti O., Mazzone A. “Person-centred analysis in physician-patients relationship”, Eur J Internal Med 43;26-27,2017.
16. Bertuzzi F. et al, “Teleconsultation in type 1 diabetes mellitus”, (TELEDIABE) Acta Diabetologica published 5 December 2017.
17. Stefani I. e Mazzone A., “New perspectives and competences in redesign clinical organization and appropriateness in internal medicine wards: The impact of ICT”, American Journal of Biomedical Science Research, 12-14;2019